Nª SOLICITUD :

SERVICIO RDSI / SERVICIO NOVACOM MULTIPLAN : MODALIDAD CONMUTADO

IDENTIFICACIÓN

Cliente	:

DNI/CIF	:

Domicilio de la instalación del cliente origen

Calle o plaza :	Nº :	Planta :

Población :	Provincia :	Distrito Postal :

Coord.general :	Teléfono :

Coord. de la instalación :	Teléfono :

1.3 Identificación del Cliente Destino

Calle o plaza :	Nº :	Planta :

Población :	Provincia :	Distrito Postal :

1.3.1 Modalidad Conmutada

Movimiento : Alta inicial	Baja	Modificación	Camb.Dom.

Ámbito Geográfico:	Metropolitano	Provincial	Nacional

Fecha Solicitud :	Fecha Prevista Puesta en Servicio :

Fecha Solicitada de Puesta en Sevicio :

Nº Identificativo del Acceso Origen:	RAI / Módulo:

Nº Identificativo del Acceso Destino:	RAI / Módulo:

Nº de Conexiones simultáneas:

La fecha de solicitud de baja, cambio o midificación, se deberá realizar 7 días hábiles antes a la fecha de efectividad.

Sólo si procede.

Máximo 30 por un mismo origen

Fecha y Firma

08020U04

1999-02-08

08020u07

Ventas 2ª Línea